Operadora foi condenada a pagar danos materiais à paciente
“A internação domiciliar (home care) não constitui uma nova modalidade de tratamento, mas sim um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Assim, havendo cobertura para a patologia que acomete o beneficiário, não cabe à operadora limitar ou escolher a terapêutica a ser empregada, sendo essa uma atribuição exclusiva do médico assistente.”
Com essa justificativa, o juiz Luiz Carlos Rezende e Santos, da 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte, condenou a operadora de autogestão de saúde Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale (Pasa) a indenizar uma idosa em R$ 67.488,50, equivalentes a danos materiais. Esse valor é referente ao período não coberto pela operadora ao tratamento integral em casa.
A idosa de 81 anos à época dos fatos, sofreu, em 2020, um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), resultando em sequelas motoras e cognitivas, como hemiplegia (paralisia de um lado do corpo), afasia (distúrbio de linguagem), necessidade de traqueostomia (abertura na traqueia no pescoço) e alimentação por gastrostomia (abertura da parede abdominal até o estômago), tornando-se totalmente dependente de terceiros nas atividades diárias.
Após alta hospitalar, recebeu prescrição médica para tratamento em regime de home care, incluindo, essencialmente, acompanhamento por equipe de enfermagem durante 24 horas por dia.
A operadora, no entanto, se negou a fornecer o acompanhamento de enfermagem na carga horária prescrita, autorizando apenas 12 horas diárias, o que, segundo a filha da idosa, colocaria a saúde e vida da mãe em risco, dada a complexidade dos cuidados necessários.
Para a negativa do atendimento integral, a Pasa alegou a existência de cláusula contratual que excluía expressamente a cobertura para atendimento domiciliar. Sustentou ainda que a avaliação técnica interna (tabela Nead) não justificava o cuidado de 24 horas e que, portanto, não havia ato ilícito.
De acordo com o juiz, “a cláusula que exclui ou limita a internação domiciliar quando esta é clinicamente indicada como a modalidade mais adequada e segura para o paciente, em substituição à internação hospitalar, revela-se abusiva, pois esvazia a própria finalidade do contrato de plano de saúde, colocando o beneficiário em desvantagem exagerada”.
O magistrado destacou que a recusa indevida da ré em fornecer o tratamento integral prescrito obrigou a autora a arcar com os custos do serviço de enfermagem no período não coberto, bem como com o aluguel de uma cama hospitalar adequada e a aquisição de insumos, totalizando mais de R$ 67 mil.
Para ele, a alegação genérica de que os documentos seriam "ininteligíveis" não era suficiente para afastar “a força probante dos recibos e notas fiscais apresentadas”.
O juiz Luiz Carlos Rezende e Santos argumentou que o “laudo pericial foi categórico ao afirmar que os cuidados complexos exigidos, como o manejo da gastrostomia, da traqueostomia e as mudanças de decúbito, não podem ser realizados por leigos sem risco à saúde da paciente”.
A perícia demonstrou que era insubstituível a enfermagem por 24 horas, esclarecendo que, dada a complexidade do quadro, o caso da autora não permitia a presença de cuidadores em substituição à equipe de enfermagem.
A sentença condenatória por danos materiais foi divulgada no dia 10/2. A tutela de urgência reconhecendo a necessidade de atendimento domiciliar 24 horas por dia é de janeiro de 2021.
O processo tramita sob o nº 5162505-40.2020.8.13.0024.
Fonte: https://www.tjmg.jus.br/portal-tjmg/noticias/plano-de-saude-deve-indenizar-idosa-por-recusar-home-care-8ACC80D09C4D1439019C76CF3E96704C-00.htm
